关于事故调查报告【10篇】
调查报告的结论是基于实际调查和数据分析得出的核心结果和意见。结论应该准确、清晰,并能回答调查目的中提出的问题。此外,调查报告还可以提供建议和改进措施。现在随着小编一起往下看看关于事故调查报告10篇,希望你喜欢。
关于事故调查报告精选篇1
一、事故经过
20__年4月28日八点班12点30分左右,__煤业有限公司井下高爆4__、5__开关均出现故障不能合闸现象,副队长__得知情况后,立即带维修电工__赶到现场进行处理,在处理这一情况之前,已经由跟班电工__把井下供电倒为单回路运行,13点30分高爆4__、5__开关处理好并能正常合闸,此时由于怕影响生产,井下还没有恢复双回路运行。
15点时,在四点班电工入井前,副队长__安排四点班跟班电工__接班后将井下供电恢复为双回路运行。__到达变电所后,就去进行操作,刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关,导致1__KBZ-630总馈电开关跳闸,此时全井下低压停电,__立即将1__KBZ-630低压开关合闸,井下恢复了供电,后来又不知是在操作哪台开关时,井下双回路高压均失电,地面变电所双回路高压均失电,查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分,共计13分钟,影响__煤业井上下所有动力设备停止运行,通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位,跟班电工安全意识不强,操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则,不让类似事故重复发生,特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能,导致误操作。
2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生,对跟班电工某某进行教育,写出事故经过和书面检查,问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作,提高职工的安全意识和技术水平,严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理,消除不安隐患,加强对井下各台设备的'保护试验制度,发现问题及时处理,做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作,制定严格的操作程序,认真检查开源煤业供电系统井上下设备,发现隐患,及时处理。
关于事故调查报告精选篇2
市局:
左右,我公司驾驶员驾驶客车从上海返回途中,在行驶至交叉口时,因红灯,客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响,驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在客车左下尾部,摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前,受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗,摩托车女乘员在普济医院接受治疗,两伤者伤情较重,正在医院接受进一步治疗。
后经调查了解,摩托车驾驶员,人,现年26岁,在泰打工;摩托车女乘员,黑龙江人,现年26岁,在昆山打工。事故发生后,我公司立即派人赶赴现场,抢救伤者,并到交警队积极配合处理。从事故现场分析,我公司车辆正常停车等待信号灯,摩托车是从车后撞上客车的,按法理讲,责任不在我方。目前,交警队责任认定书尚未下达,交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。
3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉,无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动,并在交警队办公室殴打我公司驾驶员,无理指责说:你不停车,就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事,但伤者家属置若罔闻,一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期,伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下,于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵门,给旅客出行造成很影响,旅客投诉不断,严重扰乱我公司正常生产秩序。出自 WwW.HaoHaowenkU.com
鉴于以上情况,我公司认为事故发生,应由交警队按照法律法规处理,只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用,我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠,妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求,这是难以办到的。现在的社会是法制的`社会,不是闹解决、小闹小解决的时代,是讲法讲理的时代,而且我公司本着人道主义精神,又垫付了两万元医疗费用,于情于理,恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法,依法处理。
特此报告。
关于事故调查报告精选篇3
一、事故发生单位概况
企业详细名称:ABC有限公司
地址:__市__区路X号
经济类型:
行业分类:参考GB/T4754-20__
隶属关系:
直接主管部门:
组织机构代码:X
法定代表人:
从业人员总数:X人
企业规模:
联系人:
联系电话:
二、事故概况
事故地点:ABC有限公司X厂房生产线机械
事故发生时间:20__年X月日时分
事故类别:
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:天
事故原因:
三、人员伤亡情况:死亡人、重伤X人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
男/女高中合同__年
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
__日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元):__万元
(1)直接经济损失(万元):__万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):__万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的'培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
20__年X月__日
关于事故调查报告精选篇4
20__年x月__日__时,__机__,由__载至__,途经__镇港__弯道处,遇__鱼饲料船对驶相遇;由于各方疏忽了望、避让不力,造成发生碰撞,致小船沉没,__小落水死亡。__市地方海事处接警后,立即赶赴现场,对事故展开调查,调查报告如下:
一、船舶概况及主要技术数据
1、__机1809,船舶总长33米、船舶最大宽度6。5米、型深2。2米。船体材料钢质,主机功率6135aca/96、5kw,总吨124、净吨69。船舶有效期:20__年10月12日。当班驾驶__(四等驾驶员,证号:__)。
2、苏盐货__,船舶总长31。70米、船舶最大宽度5。90米、型深2。15米。船舶材料钢质,主机功率6135aca/99、3kw,总吨99、净吨55。船舶有效期20__年5月30止。当班驾驶__(四等驾驶员,证号:__)。
3、__小1吨水泥自备农用船,船舶总长5。7米、宽1。5米、深0。55米。
二、船舶所属情况
1、__机__所属__运输有限公司。船舶所有人、经营人:__运输有限公司。地点:__市__镇。
2、x盐货__,所属__运输有限公司。船舶所有人、经营人:__运输有限公司。地点:__市郊。
3、__小1吨农用船所属__市x镇x港x村__组。
三、船舶签证情况
1、__机__从兴化空载签至六合,签证时间20__年9月13日。
2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化,签证时间20__年9月12日。
四、船员情况
1、__机__该航次在船人员2人,当班驾驶__,四等驾驶员,证号:__。当班轮机员房桂银,四等轮机员、证号__。
2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官,四等驾驶员,证号:__。当班轮机员王桂华,四等轮机员、证号:__。
五、气象、水文及航道情况
缓流,水流由南向北。当日的风向东南风3—4级,视线情况良好,事发段为航道弯道水域,航道水深5米。
六、救助情况
事发后,__机1809、苏盐货92810均离开现场,__市地方海事处接警后,立即赶赴现场,一方面上航拦截肇事船舶,一方面救助落水人员,半小时后,将落水人员救助上岸,经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下,将两肇事船舶追查归案。
七、事故经过
20__年9月14日11:00时,我处接到“110”转来的报警,称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水,事故船舶驶离现场。接警后,我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场,一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征,于11:30时,在泰州迎江桥南侧将__机__拦截、12:30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10:40时许,__机__由兴化陈堡空载至六合,途经鲁汀河华港镇港北村弯道处,遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇;华港镇港北村26组村民__小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力,造成__机__与__小农用船发生碰撞。
八、事故损害情况
__小(女、78岁),落水死亡,1吨水泥农用船沉没。
九、事故原因及分析
1、__机__在航行过程中,疏于了望;在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态;未能采取安全航速行驶,是事故发生的主要原因。
2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行,在交会过程中应该注意让路船的行动,采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置,未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。
3、__小在此次事故中,缺泛交通安全知识,在通过主航道横越时,未能加强了望,注意来往船舶的动态。是事故发生的次要原因。
十、事故结论
1、__机__在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定,是事故发生的主要原因,依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定,负此起事故的主要责任。
2、苏盐货92810在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因,依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定,负此起事故的次要责任。
3、__小在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第二十一条之规定,是事故发生的次要原因,依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定,负此起事故的次要责任。
十一、事故教训及建议
1、此起事故的教训是深刻的,给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训,增强安全意识和法制观念,提高操作水平,按章航行,以确保船舶的安全运输。
2、__机__船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育,经常对船员的安全态度、行为进行检查,发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针,牢固树立“安全第一”的思想,摆正安全与生产的关系,即只有重视了安全,才能搞好生产,才能出效益。
3、__机__、苏盐货92810在航行中要遵章守纪,加强了望,注意周围环境,做到“宁停三分不抢一秒”,切记:“十起事故九起快”,“一时疏忽,终身遗憾”。
4、__小所属村委会,要加强对本村村民的安全知识的学习,教育村民遵章守纪,安全第一。
关于事故调查报告精选篇5
一、事故简介
20__年6月20日,河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故,造成3人死亡,直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20__年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局,总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质),该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位,参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20__年10月29日封顶,工程基本竣工时间为20__年12月30日。20__年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场,20__年3月5日,信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》,该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20__年6月20日上午6时30分许,该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时,因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够,失去平衡,导致吊篮下滑倾斜,造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出,坠落地面,当场死亡。
三、事故原因分析
1.技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足,导致挑梁倾覆,吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求,该吊篮(型号为ZLD63L/63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kg×36块)。事故发生后经检查发现,吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kg×4块),因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2.管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求,每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查,并进行运行试验,确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源,在使用吊篮前,未对吊篮进行日常检查,又未按规定要求佩带安全帽和系安全带,因此在吊篮发生下滑倾料时,导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱,组织协调不力,事故隐患不能及时整改,监管人员严重失职。6月16日下午,瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下,将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用,事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告,并通知电工将该吊篮的电源切断;但是葛某在得知此情况后未采取防范措施,导致事故发生。 安全管理有章不循,有令不止,规章制度流于形式,安全措施不落实。按照该公司规定,施工工地配电箱应加锁,由专人负责管理,用电由电工负责接线,停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中,没有严格按照规定执行。安全教育培训不够,职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查,丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规,建立健全并落实安全生产责任制,加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度,施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护,及时消除隐患。
加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度,加强对从业人员的安全教育培训工作,未经安全生产教育培训的人员,不得上岗作业,特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证,方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度,严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全,安全生产责任制度不落实,导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯,而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为,也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故,首先就要在制度措施上不断的健全和完善,其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为,在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育,并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度,也是控制人的不安全行为的有效途径。
关于事故调查报告精选篇6
20__年4月22日9时13分左右,江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾,事故导致1名消防战士在灭火中牺牲,直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,20__年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长,市政府副秘书长、市安监局局长任副组长,市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加,聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、企业基本情况
(一)事故单位情况
1.江苏德桥仓储有限公司
(1)建设情况:该公司于20__年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20__年12月取得土地使用手续。20__年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设,其中:一期于20__年11月开工,建设立式储罐42只及辅助设施,储罐总容量约12.6万立方米,于20__年11月竣工。20__年1月和20__年1月,一期续建和二期先后开工,建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施,储罐总容量约45.7万立方米,于20__年11月竣工。
(2)罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区,共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号,储存能力约54.75万立方米。其中:北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组,共5组罐组,52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组(2505-2510储罐建成后拆除)、9罐组(球罐),共6组罐组,66只立式储罐,21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
(3)事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧,为四周敞开彩钢瓦屋顶结构,是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台,发船泵6台。有12根固定钢管通向码头,36根固定钢管通向发车台,58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟,用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井,再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司(以下简称:华东公司)成立于20__年11月7日,位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外,另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程,从中收取管理费。
(三)事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统,甲醇需通过倒罐发车,为减少倒罐环节,德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造,将8只甲醇储罐连接至发车泵。20__年4月19日,朱金根电话联系黄德泉,要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后,安排许雷(装配工)、申金华(电焊工)、陆军(打磨工)3人于4月21日到德桥公司施工。(四)事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品,共计21.12万吨,其中:油品约14万吨,液态化学品近7万吨,液化气体约1420吨。
(五)事故发生前的现场作业情况
事故发生前,2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。从4月22日3时13分开始,赣华强化016(船名)卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始,海油318(船名)卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。从4月21日21时开始,2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨,作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。根据邵建伟的安排,4月22日8时15分左右,储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃),清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右,陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。根据邵建伟的安排,4月21日12时30分左右,许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午,完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作,并将位于2号交换站内东侧2301管道割断,在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》,焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后,许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰,并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约1米,距离地沟水平距离约1米),将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时,2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
(一)事故发生的经过
4月21日16时左右,许雷找到邵建伟,申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下,直接在许可证“储运部意见”栏中签名,并将许可证直接送公司副总朱金根签字,朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右,许雷将许可证送到安保部,安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下,直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名,并送给安保部副主任何建明签字,何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右,许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》,许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右,申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰,许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右,申金华焊完法兰后到站外预制管道,许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出,许雷停止作业,等待消防水流尽。在此期间,邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右,安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站,陆银替换夏双立监火,夏双立去污水处理站监泵,陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右,许雷继续对1302管道开口时,立即引燃地沟内可燃物,火势在地沟内迅速蔓延,瞬间烧裂相邻管道,可燃液体外泄,2号交换站全部过火。10时30分左右,2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右,交换站再次发生爆管,大量汽油向东西两侧道路迅速流淌,瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右,2号交换站上方的管廊坍塌,火势加剧。
(二)应急救援情况
1.应急处置情况。
事故发生后,德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火;9时15分,现场人员通过对讲机呼叫救火,因地沟全部着火,现场人员撤出2号交换站;
9时16分开始,现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温,呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401(储存1309吨汽油)和2402储罐(少量残留汽油)根部手动阀,由于火势较大,未能完全关闭阀门,人员就撤出24罐区。
9时16分,中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀,系统显示关闭不成功。9时17分,中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分,中控PLC信号全部中断。
9时20分,管道烧裂,火势加剧,救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分,靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场,将火场划分为东、西、南、北4个战斗段,分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时,德桥公司组织人员进入罐区,先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时,第一次灭火总攻,大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右,第二次灭火总攻,火势减弱。1时,德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀,火势明显减弱。
23日2时04分,历时近17个小时,现场明火被扑灭。
三、事故性质
(一)事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前,在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下,违章动火作业,切割时产生火花引燃地沟内的可燃物,是此次事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业,事故初期应急处置不当。
(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程,不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下,违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后,德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀,未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀,第一时间切断燃料来源,导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案,并每年组织演练,但演练没有注重实效性,没有开展职工现场处置岗位演练,提升职工第一时间应急处置能力。
(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严,未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位,在21日许雷等人进场作业前,巡检员顾栋对其教育流于形式,未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育,考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场,夏双立、陆银先后在现场监火,都未制止施工人员违章动火作业。
(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理,消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20__年3月,2号交换站曾因动火作业产生火情。
(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署,在全公司组织开展特殊作业专项治理,及时启用新的《动火作业许可证》;对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位,未及时消除生产安全事故隐患。
2.华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程,收取管理费,但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日,许雷等3人进入德桥公司作业前,未安排人到作业现场检查、核实安全措施,对作业人员进行安全教育,及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。
靖江经济开发区属于国家级开发区,按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》(苏政发〔20__〕137号)的要求,应当配备安全监管执法人员不少于9人,但靖江经济开发区管委会只在经发局内
关于事故调查报告精选篇7
一、发生经过
1、日期:20__年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳__18楼楼顶
4、情况叙述:__楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,__一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
关于事故调查报告精选篇8
一、事故经过
20__年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。
下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20__年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
关于事故调查报告精选篇9
一,程序方面:
从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二,组织方面:
各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三,实体方面:
所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四, 其他方面:
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
事故调查报告的主要内容有:
一、背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;三、事故原因,包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式,事故调查报告怎么写。
关于事故调查报告精选篇10
一、事故经过
20__年4月28日八点班12点30分左右,__煤业有限公司井下高爆4__、5__开关均出现故障不能合闸现象,副队长__得知情况后,立即带维修电工__赶到现场进行处理,在处理这一情况之前,已经由跟班电工__把井下供电倒为单回路运行,13点30分高爆4__、5__开关处理好并能正常合闸,此时由于怕影响生产,井下还没有恢复双回路运行。
15点时,在四点班电工入井前,副队长__安排四点班跟班电工__接班后将井下供电恢复为双回路运行。__到达变电所后,就去进行操作,刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关,导致1__KBZ-630总馈电开关跳闸,此时全井下低压停电,__立即将1__KBZ-630低压开关合闸,井下恢复了供电,后来又不知是在操作哪台开关时,井下双回路高压均失电,地面变电所双回路高压均失电,查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分,共计13分钟,影响__煤业井上下所有动力设备停止运行,通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位,跟班电工安全意识不强,操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则,不让类似事故重复发生,特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能,导致误操作。
2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生,对跟班电工某某进行教育,写出事故经过和书面检查,问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作,提高职工的安全意识和技术水平,严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理,消除不安隐患,加强对井下各台设备的保护试验制度,发现问题及时处理,做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作,制定严格的操作程序,认真检查开源煤业供电系统井上下设备,发现隐患,及时处理。